Nomor Pendaftaran: ______________________________
|
Bagian |
Isian |
|
Nama Lengkap |
|
|
NIK/Identitas |
|
|
Alamat |
|
|
Nomor Telepon/WhatsApp |
|
|
|
|
|
Pekerjaan |
|
|
Informasi yang Diminta |
|
|
Tujuan Penggunaan Informasi |
|
|
Bentuk Informasi |
☐ Softcopy ☐ Hardcopy ☐ Melihat/Membaca Dokumen |
|
Cara Memperoleh Informasi |
☐ Email ☐ WhatsApp ☐ Datang Langsung ☐ Lainnya: ______ |
|
Tanggal Permohonan |
|
Pernyataan pemohon: Saya menyampaikan data dan tujuan permohonan informasi dengan benar dan bersedia mengikuti ketentuan pelayanan informasi publik.
Pemohon,
(____________________________)