FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN INFORMASI PUBLIK

Bagian

Isian

Nama Lengkap

NIK/Identitas

Alamat

Nomor Telepon/WhatsApp

Email

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi

Tanggal Permohonan

Informasi yang Dimohon

Alasan Keberatan

☐ Permohonan ditolak
☐ Informasi tidak diberikan seluruhnya
☐ Informasi tidak tersedia
☐ Melebihi waktu pelayanan
☐ Biaya tidak sesuai ketentuan
☐ Alasan lainnya: __________

Uraian Keberatan

Harapan/Tanggapan Pemohon

Tanggal Pengajuan